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『松原病院における医療事故対策』〜患者様とのリスク共有視点からの試み〜

 

医療法人財団松原愛育会 松原病院
看護部リスクマネジメント委員長
川田和人

 

 当院の「医療安全管理委員会」は、平成12年に発足した「医療事故対策委員会」を前身として活動している。その中にあって、看護部門は患者様の療養生活と治療の両過程に携わる組織であり、事故防止対策の実践部門であると認識している。平成11年にヒヤリハットノートから開始した報告システムは翌年にレポート形式に切り替えた。また平成14年度には業務過程を洗い出しながら、事故内容別に従来の事故防止対策マニュアルを見直した。さらに報告件数が上位をしめた転倒事故や与薬事故に関しては「特定事故報告書」「特定インシデント報告書」を導入し、発生率の高かった要因や状況などをチェック方式で記入できるようにした。結果、平成14年1月から平成15年12月までの1年間でインシデント738件、アクシデント1223件の報告があった。(グラフ1参照)これらを100床あたりに換算すると、1.17件/日の報告に相当する。これらを第30回(平成14年3月)日本精神科病院協会学会において発表された他の医療機関のものと照らし合わせると極めて高い数字を示している。このことは徹底して協力を呼びかけたこと、またアクシデント、インシデントのそれぞれの報告要件を明確に定めた結果であると考えている。当院のアクシデント報告の報告要件は過失の有無や身体的実害を問わず、エラー発生による信頼喪失を含め報告を義務付けている。つまり従来のヒヤリハット報告要件を含んだことで、その数字はインシデント報告を常に上まわる結果となっている。
   精神科病院における事故防止対策は、一般科と同様の視点や手法だけでは有効とは言いがたい。与薬事故を一例にとると、医療者側の過失に伴ういわゆるうっかりミスによる「誤与薬」に加え、患者自身が誤った方法で服用した結果生じる「誤服薬」が現実として起きている。本来の期待する薬物療法が正しく行われないという悪しき結果を受け止め、これまでとは異なる視点や対策が必要となった。つまり患者様に必要となる情報を提供し、リスク情報を共有することで防御システムを高めていくという手法である。患者様を治療のみならず、リスク回避のための主役として巻き込んでいく取り組みが必要であると考えている。
これより患者様とのリスク情報の共有視点から、「与薬事故」「転倒・転落」の取り組み事例を紹介したい。

アクシデント件数

1 与薬事故防止のための取り組み

誤与薬

 患者様に薬を正確に手渡すために医療者は何をすべきか。医療の主役である患者様に注意して欲しいことは何かということを見極めた。ポイントを絞って整理すると医療者は薬を取り出し手渡す際に、患者様の名前と与薬区分(朝食前や夕食後、寝る前など)を患者様に聞こえるように読み上げる。患者様にも手渡し時に、応答してもらえるように協力を求めた。(写真1参照)当院では従来のヒヤリハット報告の中で患者様指摘によって未然に防ぐことが出来た事例、つまり防御システムとして働いた「患者の眼」を積極的に活用している。  実際には病棟会で与薬についての協力願いとして取り上げ、話し合いの機会を設けている。また応答が期待できない患者様に対しては、要注意シールを活用し注意喚起を促がしている。
 精神科では患者様の服薬トラブルがしばしば問題となるが、こうした協働作業やその共有過程は薬物療法へのコンプライアンスを高めることにも一役を担うものと考えている。

写真1
写真1

誤服薬

 平成14年6月から与薬に関する専用報告書を採用して以来、患者行動あるいは観察不足に起因する与薬事故が急増している。(グラフ2・3参照)これは報告基準を定めたことで、従来の実態数が浮き彫りになったものと判断している。具体的には患者様の服薬行動に起因する「薬包内呑み残し」「呑みこぼし」「自己管理中の怠薬」さらに服薬認識に起因する「多量服薬」「薬物の持ち込み、譲渡」などがある。実際の患者の服薬手技を見つめると手のひらに取り出した錠剤を口に運び入れる時に口元からこぼれ落ちたり、薬包内に薬が残っているにも関わらず注意が及ばない状況が殆どであった。そこで患者様の注意力を高めるために、確認ポイントを示したポスターを掲示した。(写真2参照)また薬包は必ず看護者に手渡していただき、視覚と触覚をもとに呑み残しがないことを確認することとした。また患者様が自己管理へ移行するにあたっては、個別に予想されるリスクや適応についてチーム間で協議している。(表1・2参照)
 一般的に精神に病を抱える患者様は注意力が損なわれやすく、時に抗精神病薬そのもの副作用としても現れる。患者様が理解可能な注意を喚起しながら、本来期待する薬物療法が正しく行われるような具体的な取り組みを模索していく必要がある。

アクシデント区分
誤服薬内容の内訳
写真2
写真2
表1 服薬自己管理時に予想されるリスク状態
患者サイド 医療者サイド
拒薬
飲み忘れ
自己コントロール
多量服薬
患者間での譲渡、交換、紛失
こぼす
管理能力アセスメントミス薬剤の渡し忘れ
指示変更の伝え忘れ観察不足
指導不足
表2 服薬自己管理開始における望ましい状態
病状及び病識 ・回復期(幻覚妄想等の急性症状を脱している)
・病的体験をもとに服薬の必要性を理解できている
管理能力 ・見当識障害や記銘力障害がない
既往歴 ・大量服薬、乱用の既往がない
・自殺企図の既往、自殺念慮がない
服薬行動 ・怠薬、拒薬、自己調整がなく服薬できている
・所定の場所、正しい時間に服薬できている
コンプライアンス及び治療関係 ・入院治療に不満、不信感を抱いていない
・医療者と対人関係が保たれている

2 転倒防止のための取り組み

 当院の転倒・転落に関する報告は「身体的要因」「認知・精神的要因」「環境的要因」「治療的要因」「状況別要因」の5項目を基に集計しているが、これらが単一的な要因であることは希であり、それぞれが複雑に絡み合って転倒は起きている。特に精神科では疾病の特性上、患者の認知面に関わる転倒が多いものと考える。
 平成14年10月から平成15年3月までの6ヶ月間の報告を分析すると、(グラフ4・5参照)「認知・精神的要因」が「身体的要因」に次いで多かった。さらに具体的な内容で最も高い数値を示した項目は、順に「身体的要因」では筋力の低下、「認知・精神的要因」では危機回避注意力の不足、「環境的要因」では「環境的要因」では履き物、「治療的要因」では眠剤服用後、「状況別要因」では起立動作時であった。そこで着眼したことは危機回避注意力である。患者様自身が転ばないために必要な注意を高めることが必要と考えた。転倒や転落は「わが身に起こりえること」として認識して頂いた上で、対策を講じるべきであると考えた。しかしながら患者様には、通り一遍の説明では行動変容を期待できない。つまり患者様の歩行状態や理解力に応じた具体的な目標設定が必要であり、実際の転倒場面を回想しながら、「起こりえる事例」として患者様にフィードバックする。具体的には眠剤服用後や覚醒直後の歩行中の転倒、スリッパ履きでの滑りによる転倒など、当事者が行動認識を変えることで未然に防ぐ事例は多い。その上で目標設定を行い、治療あるいは療養支援に反映させていくことが大切である。そのイメージ図を下記の図1に示す。
 現在、これらをより効果的に理解していただけるように、事例を通して転倒転落場面を構成、撮影し、視覚的に理解していただけるようなビデオを作製中である。

転倒要因内訳
転落要因内訳

文献
  1. 日本精神科病院協会:日精協誌、21(別冊)第30回日精協精神医学会収録集(2002.)
  2. 松原三郎他:高齢者の精神科医療と事故―その実態について―、老年医学精神医学雑誌、14(6)715−721(2003)
  3.  
  4. 日本精神科看護技術協会.精神科ナースのための医療事故防止・対策マニュアル、精神看護出版(2002)