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地域包括ケア時代の「入退院支援」〜注目される「退院支援」から「入退院支援」への見直し 


医療ジャーナリスト:冨井 淑夫

予定入院患者の「入院前支援」を初めて評価した「入院時支援加算」

 厚生労働省(以下、同省)は2008年の診療報酬改定での「退院調整加算」創設を機に2年に1度の改定毎に、「入院治療計画の策定」→「医療機関の連携の推進」→「退院支援計画の策定と退院時の情報共有の推進」を促進する報酬項目を拡充してきた。

 エポック・メーキングになったのは2年前の2016年改定で、従来の「退院調整加算」を廃止し「退院支援加算1・2・3」(同加算に略)の3段階に再編(注・同加算3は新生児を対象にした退院支援の評価)。同加算の要件を満たした上で介護支援専門員との連携に対する「介護支援連携指導料」の引き上げ(300点→400点)や、重症患者の退院直後の患家を訪問し療養指導を実施すれば「退院後訪問指導料」(新設・580点)が算定出来る等、入退院支援への評価を充実させた。この他にも「地域連携パスに則って退院させた場合」に300点が前出・同加算1・3に加算出来る「地域連携診療計画加算」(以下、同計画加算に略)、訪問看護STの看護師が同行すると「退院後訪問指導料」20点が加算される「訪問看護同行加算」も前回改定で新設されたものだ。

 こうした流れを受けた2018年診療報酬改定では、入退院支援に係る新設項目は、前回改定と比較すると少なかったが、要件等に入退院支援を更に促進する改正点が目立った。

 一つ目は、従来の「退院支援加算1・2・3」が「入退院支援加算1・2・3」(同支援加算に略)に名称変更されたこと。現行の同加算が「入院早期から退院時までの切れ目ない支援を評価している」ことから、「退院支援」よりも「入退院支援」の方が相応しいとの判断だが、2017年8月24日に開催された中医協(入院医療等の調査・評価分科会)での議論の内容を、今一度、振り返っておきたい。

図表1 地域連携診療計画

出典:厚生労働省「平成29年度第6回入院医療等の調査・評価分科会」(平成29年8月24日)
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000174881.html

 同分科会の資料では、同加算「介護支援連携指導料」「退院時共同指導料2」等の連携に係る算定が増えている一方で、早期からクリティカルパスを作成し、医療・介護事業所等と情報共有することが必要な前出・同計画加算の算定が伸びていないことが明らかになった。

 また、「同加算1・2」算定医療機関の中から、「退院困難な要因」を抽出したところ具体的な状況として家族からの虐待や家族問題、生活困窮者や保険未加入者、未婚等で育児サポートが出来ず、退院後の養育支援等の必要な患者等の状態を紹介。

 これら課題を踏まえ、中医協では「入院早期からこれらの状態を把握し、速やかに関係機関と連携し、入院中から支援する必要がある」と同時に、「入院早期に入院前に利用していたサービスを把握し、退院後に向けて調整が必要」との考え方が示された。要するに、格差社会の進展で今後、「貧困の連鎖」により医療困窮者や無保険者等の増加が予想される。社会政策的な側面から、高齢・小児患者、障害を有する患者等、社会的弱者が、家族等からの虐待や育児・介護放棄等に直面することだけは回避しなければならない。そのために同省は、行政、福祉関係者だけでなく、医療施設等にも当該患者に対しても、より早期での介入や支援を期待しているわけだ。

 更に、退院支援において要介護被保険者と介護支援専門員とのやり取りが十分に行なわれていないケース等も露呈し、中医協を取材していた業界誌記者は、「入院前或いは入院早期からの効果的な退院支援を、より一層、強化することが喫緊の課題であり、今改定の重要なテーマとして位置づけられていた」と指摘する。

 そうした課題に応える報酬項目として新設されたのが、「入院時支援加算」(200点・退院時1回)「入退院支援加算」を算定する自宅等からの「予定入院」患者が対象であり、病院の外来での「入院前退院支援」を初めて評価した画期的な新機軸と言える。