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2018年診療報酬改定の新機軸を検証する〜重要キーワードは「多様な精神疾患への対応」と「社会政策的視点」 


医療ジャーナリスト:冨井 淑夫

社会政策としての報酬改定の意義 「ハイリスク妊産婦連携指導料」新設

 2018年2月7日、中医協会長から厚生労働大臣に「平成30年度診療報酬改定」の答申書が出され、今改定の具体的な内容が明らかになった。多くの専門家の指摘によると今改定は、時代の変換に対応すべく、従来の診療報酬政策の概念を「劇的に覆す」パラダイム・チェンジを目指した改正とされる。実際に今改定では従来からの「地域包括ケア推進」や「医療の効率化・適正化」等の考え方に加え、「オンライン診療」、「働き方改革」等の新しいキーワードが散見される。これらに加え、筆者は社会的マイノリティや弱者に対する不寛容や排他主義が世界的な拡がりを見せる中で、多様性を重視し「寛容な社会の実現」を目指した報酬項目が幾つかあることにも着目した。例えば、語られることは少ないが、LGBTの方々への性別適合手術が(一定の条件を満たした医療機関に限定し)保険適用に認められたのは、その一つと言える。賛否両論あろうが、改めて「社会の仕組みを、より良い方向」に変えることを目指した報酬改定の意義について考えさせられた。

 本稿はスペースが限られていることから、改定率等も含めた総花的な解説はしない。あくまでもピン・ポイントで、前半は、今改定での精神科系医療機関にも影響する大きなパラダイム・シフトを目指した新機軸を、医療現場の動きも交えて重点的に解説する。後半部分では認知症も含めた精神科医療に係る注目すべき新機軸を幾つか抽出し紹介したい。

図表1 周産期医療の充実@

出典:厚生労働省診療報酬改定説明会「平成30年度診療報酬改定の概要(医科1)」(平成30年3月5日開催)
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000198532.pdf

 前述・社会政策的視点から特に注目したいのは、外来診療の「ハイリスク妊産婦連携指導料1・2」の新設。「精神疾患を有する妊産婦に対して、産科、精神科、及び自治体の多職種が連携し、患者に外来診療を実施」した場合の評価だ。同12の違いは、1が産科、産婦人科を標榜する医療機関を対象にしたもので、2が精神科または心療内科を標榜する医療機関が対象になる。同1は1000点、2は750点の高評価。何れも直近、1年間の精神疾患の妊産婦に対する市町村等との「連携実績1件以上」が必要で、産科・産婦人科、精神科・心療内科の両方を標榜する医療機関が、同1・2の両方を算定することは出来ない。一医療機関の「自己完結」ではなく「連携」でなければ、届出は不可能ということだ。

 都心部の某産婦人科医院院長は、「実際にメンタル面の不安や問題を抱えた妊産婦は数多く来院する。精神疾患等を抱えた患者に対しての向精神薬の投与や療養上の指導等に対して、私たち産婦人科医、看護師・助産師等だけでは限界がある。精神科医や精神保健福祉士、公認心理師等との連携を進める報酬新設は、安心・安全な出産を進める意味から歓迎する」と高く評価する。同1・2とも出産後の養育支援が必要な場合は、患者の「説明と同意」の上で、地域の母子健康包括支援センターに相談し、情報提供を行うことも規定された。何れも詳細な算定要件があり小規模診療所にはハードルは高いが、孤立し易い母子の社会的な支援を強化する同1・2の新設は非常に意義深いもの。精神科や心療内科の先生方には、産科・産婦人科の先生方、市町村等との連携を進め、同2の届出を目指して頂きたいと考える。